Rechazo al tratamiento. A propósito de un caso.

Estimados/as:

Quería compartir con ustedes un caso clínico para conversar sobre el rechazo al tratamiento, un dilema ético frecuente al final de la vida.

Paciente de sexo femenino, 86 años de edad, dueña de casa, con antecedentes de hipertensión arterial y artrosis con escasa adherencia a tratamiento en CESFAM. Registra sus últimos controles médicos a inicios del año 2010.

En el mes de abril del año 2012 es hospitalizada debido a un cuadro de disfagia lógica, anorexia, baja de peso y anemia ferropénica. Durante hospitalización se realiza una radiografía de EED que muestra reflujo gastro-esofágico y estenos antro-pilórica. Se realiza también un TAC de tórax, abdomen y pelvis que muestra derrame pleural bilateral, ascitis e imágenes osteolíticas en ambas crestas ilíacas. Ambas imágenes muy sugerentes de un cáncer gastro-esofágico avanzado.

La semana previa al día de la madre la paciente solicita el alta a su domicilio. Relata no querer completar estudio y querer estar en su casa. Es enviada a su domicilio “bajo su responsabilidad” luego de firmar la ficha clínica.

Una semana después el médico del sector acude a realizar una visita domiciliaria. Constata no tener información clara del diagnóstico y solicita nuevo control con antecedentes médicos.

Una semana después acude nutricionista a visitar a la paciente. Transcribe en la ficha clínica “inasistente a control desde hace 2 años, refiere abandono por haber recibido mal trato del CESFAM”, “[…] rechaza tratamiento por médico tratante en Hospital y solicita su alta, no recibiendo su epicrisis ni indicaciones de alta, debido a que su médico no estuvo de acuerdo con esta decisión repentina e inesperada dada la complejidad de su estado de salud”. Además registra “[…] paciente muy negativa al momento de la visita domiciliaria, de hecho, se niega a que se realice, […] en todo momento se muestra agresiva y contesta de mala manera, insiste que no va a seguir indicaciones de nadie, refiere “estar cabreada”. En las indicaciones plantea:

se realiza consejería familiar (paciente y su hija) en sus cuidados y se explica la gravedad del estado de salud que presenta, se indica hospitalización urgente para recibir atención especializada en nivel secundario y recibir apoyo de alimentación parenteral lo antes posible dado el deterioro de su estado de salud, […] se hace hincapié en su total responsabilidad en el estado de salud que evidencia y en su deterioro progresivo dado la determinación que ha tomado la paciente y su familia”.

A inicios del mes de julio acude su hija a retirar los medicamentos para sus patologías crónicas. Trae exámenes donde se observa anemia severa (7 g/dL, hematocrito 21,7%). Al conversar con la hija ella refiere que su madre es “reacia a las consultas médicas y las hospitalizaciones”.

A inicios de octubre del 2010 la familia solicita nueva visita domiciliaria debido a que la paciente se encuentra con dolor. Se observa paciente muy enflaquecida con disfagia importante, sólo recibe agua en pequeñas cantidades (<200 ml). Presenta escara sacra y lesiones en talones. Refiere dolor en espalda, caderas y extremidades. Se conversa con una de sus hijas quien relata que no quieren decirle el diagnóstico. Al consultarle a la paciente menciona no querer hospitalizarse, pero si tratar su dolor. Se indica paracetamol 500 mg cada 8 horas, tramadol 10 gotas cada 8 horas, alprazolam 0,5 mg 1 comprimido en la noche y se realiza interconsulta a cuidados paliativos.

La paciente fallece 3 días después de la visita, la hija menciona que los medicamentos la ayudaron a calmar su dolor.

 

Para iniciar la discusión quería preguntarles:

¿Qué experiencias han tenido con pacientes que rechazan tratamiento? ¿Cómo acompañar a estos pacientes y sus familias? ¿Cómo manejar las frustraciones del equipo tratante? ¿Qué valores éticos están en juego?

Saludos!

2 Respuestas

  1. No comparto el juicio “Se da de alta ,bajo su responsabilidad”,acaso el Equipo quería seguir intentando más exámenes y someter a la paciente a un encarnizamiento terapeútico?
    Comparto ,valoro y respeto la determinaciòn de la paciente y su familia.
    Uno debe moriri en su cama,junto a sus seres queridos y sin dolor y no en un hospital sólo y abandonado.
    En estos casos en general procuro motivar a las familias que existen hospitalizaciones que no aportan valor
    Debemos cambiar en la práctica ese paradigma,de que es bueno ir a dejar a los moribundos ,tan enraizado en nuestra cultura biomédica
    Comparto un caso reciente que me toco vivir http://serviciodeurgenciapac.blogspot.com/2012/10/muerte-digna.html

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