APS, ¿Una disciplina distinta?

Nuestra comunidad no es sólo un espacio web. Es también un equipo que desde su conformación en 2012 mantiene una interacción presencial y virtual constante. Comenzamos a compartir con ustedes el resultado de nuestros diálogos virtuales.

DraCampodonicoLidia Campodónico

Comparto con ustedes la inquietud de varios profesionales no médicos de mi equipo: quieren tener la especialidad de Medicina Familiar o de Atención Primaria, al igual que los médicos; refieren que no bastan los diplomados, son insuficientes. Esto reafirma mi convicción de que la APS es y se debe considerar una disciplina distinta.

Uno de los obstáculos para lograr mejores resultados sanitarios es la falta de competencias para prevenir, abordar y manejar los problemas de salud de naturaleza multifactorial.

Aunque sea difícil visualizarla, en la APS sí hay poesía, ésta se encuentra en el romanticismo de los equipos que intentan aliviar la carga del daño presente en nuestra poblaciones, muy relacionado con la situación de pobreza que les afecta: en el contacto diario, en las visitas domiciliarias, etc.

JLJorge López

Me parece un planteamiento muy interesante el que hace Lidia! Pasamos mucho tiempo discutiendo sobre los médicos familiares, sin embargo muy poco respecto a cómo formar en forma sistemática al resto del equipo. Bien conocido es que en una APS con gran rotación de médicos, el alma de la misma ha sido el equipo profesional y técnico.

En otros lugares, como Canadá, ya existen las Nurse Practitioners, con un entrenamiento adicional como apoyo fundamental para los médicos en la APS. A nivel local tengo la impresión que la formación de posgrado de las profesiones no-médicas es más fragmentada, y ciertamente sabemos poco de ellas.

En mi Cesfam también he recibido por parte de los equipos de profesionales (médicos y no médicos) sobre la sensación de que ya están cansados de aplicar instrumentos, y que lo que desean es tener herramientas para realizar intervenciones, más allá de lo que crean intuitivamente que es lo más adecuado, y más allá de lo que entregan diplomados en salud familiar, que consideran insuficientes.

DraCampodonicoLidia Campodónico

Fácilmente fragmentamos el conocimiento y lamentablemente también las prácticas!,¿aplican instrumentos sin un sentido definido?, ¿se han preguntado para qué los aplican?¿han pensado para qué hacen un examen preventivo por ej?, ¿qué hacen con los riesgos pesquisados?, esas preguntas nosotros las transformamos en temas de discusión en nuestra tarde mensual de actualización y logramos acordar planes de trabajo específicos (talleres en sedes sociales para AM en riesgo de dependencia, por ej)

Lilian Fernandez

Muy interesante, pero creo que no es solo falta de perfeccionamiento, sino que las políticas ministeriales están en sentido errado y no incentiva la verdadera intervención en promoción, prevención e intervención efectiva.
¡Los equipos hacen lo que les piden y miden! hace falta que se destinen centros pilotos con libertad de acción y condiciones para hacer un giro. Allí toma sentido la especialización.

DraCampodonicoLidia Campodónico

Pienso que las políticas ministeriales han sido acertadas!, han permitido un desarrollo gradual de la APS en su conjunto, comparo el sistema con el que teníamos hace 15 años y hemos avanzado mucho.

La decisión de implementar el Modelo de Atención Integral con enfoque familiar y comunitario fue un acierto total. Nos ha permitido construir sistemas de cuidados a partir de los principios fundamentales del modelo, como son la continuidad, integralidad y centrado en la persona. Allí está la libertad que necesitábamos para mejorar satisfacción usuaria, obtener buenos resultados e impacto sanitario, y de esta forma diseñar estrategias desde lo local para dar respuestas apropiadas a las necesidades y expectativas en salud, tanto de las personas como de sus comunidades.

Ahí descubrimos lo distintivo: el trabajo en equipo interdisciplinario, la vinculación con la comunidad orientada a la participación, co-responsabilidad en salud, empoderamiento, etc

Hay mucho por hacer aún: fundamental el trabajo en red intersectorial y sanitaria, el apoyo tecnológico, la capacitación orientada al desarrollo de competencias para el trabajo en APS. Imprescindible también el desarrollo de políticas que aborden el tema de promoción de la salud desde el intersector.

Ricardo Fábrega

¿Por qué en algunos centros de salud han tenido libertad para implementar el modelo y otros se han visto sobrepasados por las exigencias de rendimiento y mediciones y han perdido la capacidad de hacer lo que ellos quieren o creen que es mejor?

¿Cuán grande es la heterogeneidad en prácticas y resultados bajo una misma orientación normativa? ¿a qué se debe?

DraCampodonicoLidia Campodónico

El modelo requiere de la voluntad personal de “pensar y hacer” en forma distinta, de ensayar el ver al otro como ser humano con derechos. Ser capaz de escuchar, dar una respuesta apropiada, en un solo contacto estar dispuesto a evaluar la mayor parte de los malestares, priorizar problemas, plantear un plan considerando la opinión del otro, de reconocer nuestros propios límites como profesionales.

El modelo requiere también de una construcción colectiva: compartir conocimientos, entrenamiento de habilidades comunicacionales, desarrollo de relaciones vinculares basadas en el respeto orientadas al desarrollo de confianzas, aprender a conocer y valorar las culturas de las comunidades con las que trabajamos. El modelo empieza en el interior de cada box clínico, de cada servicio de apoyo, con una actitud distinta.

Las estructuras organizacionales necesarias para facilitar esta práctica “humanizada” necesitan de una co-construcción, en la que todos debieran participar, derribando de esta forma paradigmas relacionados con los sistemas de toma de decisiones, orientados a generar ambientes amigables, de respeto y valoración mutua, de compromiso. En este sentido la libertad es mi derecho a ejercer mi profesión con esta visión y ese derecho lo gano en el ejercicio de mi práctica: lo mismo ocurre con los equipos.

El gran aporte de la “orientación” normativa, es ése, ser una orientación; permite la creatividad, el análisis colectivo de situaciones locales y propuestas de manejo novedosas, evaluables, corregibles.

La formación de pregrado debería intencionar el análisis de problemas en forma colectiva, eso es propio de una práctica de APS. Los médicos de familia cuentan con competencias en la mayoría de estas áreas y por eso habitualmente conducen equipos.

Los profesionales no médicos, que han tenido buenas experiencias en su desempeño en equipo con estos médicos de familiar, son capaces de visualizar la necesidad de adquirir y desarrollar mayores competencias para el trabajo en APS.

DraReyesCarolina Reyes

A mi parecer, habiendo recorrido a lo largo de mi carrera diferentes puntos de vista, desde lo asistencial en mas de una comuna, pasando por la gestión Cesfam y comunal y posteriormente desde la academia, es que pienso que el sistema está aún fragmentado y el desarrollo del modelo en la APS depende en gran manera de la comuna y Cesfam donde esté.

En algunas comunas optaron por el modelo y dieron las facilidades para ello. Se creyeron el cuento y fueron coherentes con él. En otras, no optaron por él y siguieron con el modelo tradicional, principalmente por el costo financiero que implica.

Si a eso le agregamos las metas sanitarias y compromisos de gestión que les exige Minsal, más se complejiza el desarrollo del modelo a quienes optan por el.

Desde los Cesfam que si han desarrollado el modelo, hay una buena satisfacción de los funcionarios y de usuarios. Se hacen cosas interesantes y hay motivación e impacto, como lo destaca Lidia, pero no ocurre con la mayoría de los cesfam.

Creo que falta un ente coordinador técnico-administrativo desde el Minsal para la APS que permita el desarrollo homogéneo, equitativo y flexible y que vaya mas allá de las comunas ¿Desmunicipalización?

DraCampodonicoLidia Campodónico

Cada vez que mencionan desmunicipalizar pienso ¿por qué no diseñamos metodologías de acompañamiento para mejorar lo que hay? Los municipios también han ido gradualmente mejorando su gestión en el tema salud, y es evidente que el conocimiento de la realidad local en “pequeñito” permite brindar respuestas más coherentes y efectivas

¿y si cada Servicio de Salud crea instancias de conversación con alcaldes y concejales para que incorporen los conceptos de salud para articular el trabajo intersectorial, fortalecer el trabajo en promoción (plazas interactivas, espacios de recreación y deportivos seguros, etc) y prevención (difusión de la importancia de exámenes de salud preventivos a nivel de diario comunal, radios, TV , etc)?

El gran obstáculo ha sido entender que este modelo involucra un cambio cultural a todo nivel: Desde las normas a orientaciones, desde ejecutar programas a nivel de los equipos a diseñar estrategias adecuadas a nuestra realidad, desde ordenar y decidir verticalmente a participar. ¡Escuchar a la comunidad es lo mas revolucionario en nuestro sistema! ir desde “nosotros enseñamos” al nosotros también aprendemos.

En un foro OPS/MINSAL en el que participé con el tema de buen trato (2013) que fue bastante interactivo, al término se acercó un colega de larga y prestigiosa trayectoria como salubrista. Me comentó que el modelo de Salud Familiar no sería posible si ellos no hubiesen estado antes, trabajando en y por la APS, me sugirió que en próximas presentaciones mencionara algo de la historia de nuestro sistema sanitario, y ¡tiene toda la razón! Sigamos construyendo y mejorando lo que hemos logrado hasta ahora.

Patricia Villaseca

Recuerdo hace muchos un lema que se dio la octava región y que aparecía como una contradicción: “Región de Emprendedores”, la mayor parte de la historia laboral de la región estuvo vinculada a las grandes empresas, los grandes sindicatos, las formas de vida vinculadas al trabajo: los mineros de Lota, etc. Creo que la idea era sensibilizar a la sociedad penquista respecto de un cambio de paradigma que requeriría de cada uno de los habitantes de esta región un cambio en sus formas de estar y hacer en el mundo.

Necesitábamos recuperar y potenciar un espíritu de “pioneros de paradigmas” y con ello abrirnos a nuevas estrategias de vida, de formación, de trabajo, de evaluación de nuestros resultados: curiosidad, gestión del malestar, colaboración, caos creativo, efecto mariposa.

Creo que en salud, ha sido difícil salir de la mentalidad de “colono/a”. Los grandes reguladores/facilitadores (Estado, Academia, Ciudadanía) no han ayudado mucho y nosotros tampoco nos hemos animado a salir de la “comodidad- incomodidad” por mucho que nos quejemos.

Hay que despertar el espíritu pionero ahora no sólo en términos de cómo llegamos a ser un país más productivo u obtenemos los recursos para nuestro sustento. Llega el tiempo de generar dispositivos para la innovación acompañada, facilitada, reconocida; de atrevernos a preguntarnos ¿Que pasaría si…? y dar el paso a la experiencia; de reconocernos y confirmarnos como legítimos otros y atrevernos a dialogar reflexiva y comprometidamente.

Este es un movimiento humano, requiere de tecnologías humanas de punta. ¿Cuáles? lo dejo para la discusión y sigo atenta.

DraCampodonicoLidia Campodónico

“pioneros de paradigmas”, es fundamental.

Recuerdo que cuando se decidió la implementación del nuevo modelo de atención (años 96-97) los niveles de satisfacción usuaria eran muy, muy malos.

El estudio de percepción de trato que realizó la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile el año pasado, reveló altos % de satisfacción para la APS en su conjunto, concluyendo que era la tendencia que se apreciaba durante los últimos años.

Sin embargo, el análisis que se hace es “no es posible, la escala usada debe ser errónea, los usuarios no ponen malas notas, se debe cambiar el sistema de evaluación”

En otro estudio realizado por la Escuela de Administración de la Universidad Católica (2013), en 45 Centros de Salud de la Región Metropolitana, se pidió a los usuarios poner nota al médico en relación al trato: promedio 5.5, bastante bueno! y nuevamente el análisis que he escuchado es: “debe haber errores metodológicos”.

Vivimos la cultura de ver el vaso medio vacío: la dificultad de disfrutar de los pequeños grandes avances, de pensar en lo que falta por lograr sin considerar lo que hemos obtenido.

¿Cuánto temor a exponernos a nuevas formas de pensar y hacer, a vislumbrar el límite entre lo habitual y lo novedoso? ¿a no reconocer nuestra propia responsabilidad en la construcción de la realidad que ahora pareciera apremiarnos?

DraCampodonicoLidia Campodónico

¿Por qué la APS es una disciplina?, enumeraré algunos ámbitos que involucran conocimientos y habilidades a adquirir y desarrollar para un buen ejercicio en APS:

*Población a cargo; responsable de; investigación
*Población sana; fomento
*Pesquisa factores de riesgo; prevención
*Comunidad; empoderamiento, autocuidado
*Familias; factores de riesgo, acompañamiento
*Problemas prevalentes; excelencia clínica
*faltan los que Uds deseen aportar

Fortalecer la APS no sólo pasa por mayores recursos y desarrollo de competencias, también necesita una identificación que facilite el avance en metodologías de trabajo y de evaluación que permitan realmente convertirla en la base y eje de nuestro sistema sanitario y en un valor real para los usuarios

¿Qué piensan Uds?

DrMonteroJoaquín Montero

He estado siguiendo con sumo interés la conversación sobre si somos o no una disciplina, y estaba dudando si entraba o no al ruedo. Este mail de Lidia terminó por provocarme a entrar.

¿Qué es una disciplina? Me pregunté y fui al al diccionario de la RAE encontrando varias acepciones:

1. Doctrina, instrucción de una persona, especialmente en lo moral.
2. Arte, facultad o ciencia.
3. Observancia de las leyes y ordenamientos de una profesión o instituto. Tiene mayor uso referido a la milicia y a los estados eclesiásticos secular y regular

En general veo e intuyo que nos hemos estado refiriendo preferentemente a la segunda acepción, porque como que nos comparamos con ámbitos de trabajo específico como psicología, pediatría, psiquiatría, etc.
Desde ese punto de vista nosotros no somos disciplina y lo que hacemos es trabajar con varias disciplinas para ser efectivos en nuestro quehacer en la trinchera del primer lugar de encuentro con nuestros pacientes. Somos expertos en los problemas más generales y sabemos cuándo y a qué otra disciplina derivar. Tenemos que resolver múltiples demandas usando las herramientas de diversas disciplinas.
Sin embargo, pienso que somos una disciplina según la primera acepción, ya que nuestro quehacer requiere de una doctrina y una instrucción propias, con elementos morales. Enumero algunos: el tener siempre muy claro que lo primero es el otro y no nosotros; lo primero es la persona (sea o no enfermo) y no la enfermedad; lo primero es la escucha y la palabra más que el instrumento externo por caro y complejo que sea. Finalmente el trabajar con la convicción que todos nos vamos a morir, ellos y nosotros, lo cual no significa que vamos a desaparecer. El tener la convicción que la vida es más y que seguiremos vivos, cuando ya no estemos físicamente, si pudimos compartir un poco de espíritu, humor, ánimo y poesía con nuestros cercanos y con nuestros pacientes y sus familias.

¡Esta sí que es disciplina para vivir en las malas y en las buenas!

DraCampodonicoLidia Campodónico

Nuestra gran dificultad como equipos de APS es, tal como dice Joaquín, trabajar con varias disciplinas para ser efectivos en nuestro quehacer ¡y al mismo tiempo ser una disciplina!

Para avanzar en calidad en nuestra APS, los equipos necesitan certezas:

-¿Quiénes somos?: un pregrado aún con énfasis en la formación biomédica y enfoque hospitalario. Se necesitan cambios para egresar profesionales que valoren, entiendan y sepan desempeñarse en APS, o seguiremos siendo un poquito de todo sin lograr vislumbrar el tremendo rol que debe cumplir la APS a nivel de las comunidades
-Teóricamente somos parte de una red sanitaria, pero ¡cuánto falta para construir esa red!, ¿y los sistemas informáticos integrados?, continuamos funcionando sin acceder a información relevante de nuestros usuarios-pacientes, sin acceder a exámenes de apoyo diagnóstico con equipos subutilizados a nivel hospitalario ¿somos realmente parte de una red?
-¿Qué prácticas nos son propias, en cuáles debemos ser los expertos?: ¿metodología educación de adultos?, ¿trabajo comunitario?, ¿trabajo con población sana?, ¿entrevista familiar?, ¿trabajo interdisciplinario?

¿Dónde están los límites?, pareciera que nos llega mucho de lo que no se logra gestionar en forma efectiva en otros ámbitos. ¿Por dónde empezar?

Las certezas nos permiten seguir construyendo. Por ejemplo, se forma un traumatólogo con subespecialidad y ese colega sabe dónde y qué necesita para ejercer, está todo claro. Pero los profesionales de APS recogen un sin fin de información y se preguntan ¿cómo lo hacemos?¿cómo y cuándo incorporo educación en cuidado de la salud?¿cómo se hace el cálculo para lograr una meta?¿cómo hacemos para que la comunidad nos crea?¿cómo avanzar en autocuidado?¿autocuidado nuestro o de ellos, o ambos?¿cómo logramos que los diabéticos se cuiden?¿qué hacemos con las personas y familias difíciles?

Me parece fundamental avanzar en definiciones.

1 Respuesta

  1. JULIO MONTERO CASTRO

    Como se plantea mas arriba, la construcción del nuevo paradigma se ve obstaculizado a mi parecer en gran parte por el paradigma del sistema educacional, el cual, al igual que gran parte de la actividad humana productiva se “mejoró” por medio del método industrial derivado de la corriente Tayorista. Es tal grado de desencuentro entre lo humano y la formación industrial cultural-educacional de la comunidad y por tanto tambien de los profesionales(que tambien son parte de alguna comunidad), que, actualmente la gran barrera para un Modelo de Atención Integral con enfoque familiar y comunitario, con énfasis promocional-preventivo , lo constituye la cultura y los valores imperantes de los Trabajadores de Salud y la Comunidad en general, es decir, la expectativa o visión de lo que sería un buen sistema sanitario. Esto porque son (somos) todos formados bajo las valores de “eficiente subdivisión de funciones encadenadas en una línea de alta productividad”.
    El conocimiento, los valores, lo valorado, en la comunidad y la familia está influenciado por esta lógica industrial. Por eso existimos medicos, enfermeras, kinesiologos, tecnicos en enfermeria, trabajadores sociales, etc. Todos trabajamos en salud, y quizás ninguno de nosotros es tan saludable.. Pero cual es la vision comun a todos?. Con que vision hemos sido formados?. No es de extrañar por tanto que estos profesionales y no profesionales al comenzar a trabajar intenten mejorar su trabajo desde la lógica industrial, porque no cuentan con herramientas ni valores desde lo humanizador. Y a la comunidad le pasa lo mismo, porque las familias también son influenciadas.

    Se lee en el documento “foro de Salud OPS: ¿Cómo hacemos una mejor APS?”, que el perfil de consultas migra hacia la atención más rápida de un SAPU (Fenómeno de la Fast Food o “comida rápida” analógicamente a la “fast health”); pero como se plantea en el mismo documento, no se tiene certeza si esa “industria de proveer consultas” servirá de algo más que generar satisfacción de primer acceso.
    Pienso que el Problema central de la APS es que no ha sido valiente en adoptar un modelo de gestión de procesos de prevención de salud eficaz, ya que se ha centrado en el uso eficiente de recursos sin lograr eficacia. Es un diálogo poco motivante entre el macromodelo de gestión y la visión de una buena APS.

    Hay que tomar un decisión:
    OPCION 1: Seguir el modelo industrial y definitivamente SEPARAR las actividades de PROMOCION-PREVENCION respecto de las de RECUPERACION-REHABILITACION, con tiempos , espacios, momentos, oportunidades, habilidades y competencias distintas. Esto es analógico a que en un CESFAM el mismo equipo sirve “comida rápida” , “comida a la carta “, “dietas especiales”, “comida a domicilio” y alimentación “parenteral”. Esto hace que no se tenga claro por parte de la comunidad y del mismo equipo que esperar, y hacia donde avanzar en la mejora. Por eso tenemos “cocineros, chef, nutricionistas, nutriologos, contadores, ingenieros, relacionadores públicos, choferes, etc” de los cuales ninguno tiene claro la visión total. Y como la sociedad está industrializada obviamente “todos necesitan” “comida rápida” prioritariamente, porque lo importante es volver a la línea de producción “rápido”, “sanarme rápido”. Por tanto es iluso pensar que en plena hora pico de la comida rápida voy a tener impacto educando acerca de la necesidad de “cambiar hábitos”. Probablemente en el “restaurant a la carta” pueda encontrar oídos y paladares para algo más refinado. Por otro lado, aunque el ciudadano logre comprender la importancia del cambio de hábito va a estar supeditado a las condicionantes sociales, por lo que probablemente no logre ningun impacto solo educando a mis clientes, porque tengo que educar a la “sociedad”, no sólo a las “familias”, sino a sus vecinos, sus autoridades, sus jefes, etc.

    OPCION 2: Se construye un nuevo paradigma de salud co-construído desde las comunidades, incluyendo la voz de los trabajadores de la salud profesionales y no profesionales, probablemente partiendo desde lo que queremos como sociedad y por tanto como familia. Y en este punto probablemente debe existir una alianza cierta entre Salud y Educación puesto que no existe la una sin la otra. Y por tanto debe existir una voluntad política como país de construir un SISTEMA SOCIAL SALUDABLE. Esto permitiría que las condicionantes tantas veces relevadas sean efectivamente abordadas. Sin el apoyo de la ciudadanía jamás podremos construir una sociedad saludable.

    Como se ve cada opción tiene sus ventajas y desventajas y factibilidades propias. Hago una invitación a visualizar como dialogan estas opciones o si existen (y deben existir) otras más innovadoras o más factibles. Sino, la APS se quiera o no, terminará cumpliendo sólo con “acercar la recuperación y rehabilitación” a los domicilios de las personas ya enfermas.

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