Fortalecimiento de la atención primaria de salud: propuestas para mejorar el sistema sanitario chileno

PolíticasPúblicasUC 2014Artículo elaborado por una mesa de expertos del mundo académico, municipal y de gobierno, que fue liderada por Claudio Orrego antes de ser designado como Intendente. El documento presenta un diagnóstico de la atención primaria de salud en Chile y sus principales desafíos; además, entrega propuestas concretas en 5 ámbitos para fortalecer la APS : financiamiento, recursos humanos, sistemas de información, trabajo con la comunidad, y gestión y gobierno del sistema.

Compartimos con Uds este valioso e interesante documento, con un tema que invita al análisis, tanto desde lo conceptual hasta la puesta en práctica de cada propuesta.

El sólo hecho de establecer que se necesita definir la Medicina Familiar como la especialidad en Atención Primaria marca un hito histórico. Nos permite como país adecuar las políticas sanitarias, la formación de pre y postgrado, la investigación clínica, la organización del sistema sanitario, y tantos otros aspectos, desde una visión humanizada de la persona.

Paralelamente al evento de lanzamiento de este documento, varios de los miembros del Equipo Comunidad de Prácticas participamos en una jornada convocada por MINSAL para analizar el tema de los Médicos de Familia en APS, y es notable que el primer punto que logró unanimidad de acuerdos fue también el definir a la Medicina Familiar como la especialidad para la APS.

Tan sólo después de cortos 15 años de otro hito histórico, la definición del Modelo de Salud Familiar para la APS, posteriormente señalado en el proceso de la Reforma Sanitaria, se empieza a producir esta sintonía desde los distintos actores relacionados con la Atención Primaria, como un gran equipo a nivel nacional.

Felicitando la iniciativa, les invitamos a leer y compartir este importante documento con sus equipos de salud.

Dra Lidia Campodónico
Médico de Familia, Cesfam San Joaquín.
Coordinadora General Equipo Comunidad de Prácticas APS

Descarga: Políticas Públicas UC 2014 APS

1 Respuesta

  1. Lidia Campodónico G.

    Análisis de Propuestas: Documento Centro Políticas Públicas UC
    Fortalecimiento de la atención primaria de salud: propuestas para mejorar el sistema sanitario chileno

    Equipo Consejo Técnico CESFAM San Joaquín
    08/05/2014.

    Participantes

    Médicos de Familia
    Dra. Patricia Sepúlveda
    Encargada Programa del Adulto

    Dra. Bernardita Martínez
    Coordinadora Equipo de Cabecera CECOF, Encargada docencia becados MF de U. Chile-CESFAM San Joaquín

    Dra. Carla Argudo
    Coordinadora Equipo de Cabecera CECOF, Tutora becados MF de U. Chile-CESFAM San Joaquín y alumnos Medicina pregrado U. Chile-CESFAM San Joaquín

    Dra. Cecilia Requena
    Coordinadora Equipo de Cabecera CECOF, Docente internado Medicina de USACH-CESFAM San Joaquín

    Dra. Patricia Vargas
    Encargada Programa Modelo Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario
    Académica Dpto. Salud Familiar U. de Chile

    Dra. Lidia Campodónico
    Directora CESFAM San Joaquín

    Asistentes Sociales
    Ingrid Godoy
    Coordinadora (S) Equipo de Cabecera CECOF

    Ana Lizana
    Coordinadora Equipo de Cabecera CESFAM

    Psicólogas
    Carolina Valenzuela
    Encargada Programa Salud Mental

    María Isabel Salas
    Encargada Proyecto de Desarrollo Autoestima en escolares de Escuelas Municipales

    Terapeuta Ocupacional Agustín Irribarra
    Encargado Programa Promoción y Participación Social- Encargado Programa Adicciones

    Kinesióloga Andrea Cortez
    Encargada Sala Rehabilitación Comunitaria

    Enfermera Cecilia Espinoza
    Encargada Programa TBC

    El análisis se centró en las propuestas para fortalecer la APS

    1. Financiamiento

    Propuesta 1. Aumento del monto per cápita. De acuerdo (incorporar sistemas de control como la huella digital, con el objeto de evitar el robo de bases de inscritos)

    Propuesta 2. Ajustar el per cápita por perfil epidemiológico
    Ajustar el per cápita por carga de enfermedad:
    Ya se está haciendo al ajustar según riesgo, a través de la asignación por monto fijo para población mayor de 65 años. Población que tiene la mayor carga de enfermedad y son los que más utilizan el sistema. Considerar aumento de la asignación.
    Utilización de agrupadores ACG:
    Este sistema no incorpora los problemas psicosociales y aunque lo hiciera, habitualmente existe un gran sub registro en esta área, siendo éstos los problemas que demandan mayor cantidad de consultas y mayor desgaste a los equipos.
    Ajustar el per cápita según la carga de morbilidad tiende a desviar el foco de atención hacia lo curativo, perdiéndose o minimizándose las actividades de tipo promocional y preventivo.
    Requiere una alta rigurosidad en el registro de todos los problemas de salud que padece la persona, lo que no es posible por la falta de médicos, los altos rendimientos y la falta de capacitación continua para mejorar competencias, en la mayoría de los Centros de Salud del país.
    Muchos centros aun sin registro electrónico

    Es importante considerar el estudio de calidad de vida a nivel de las comunas.

    Propuesta 3. Incentivos para la eficiencia
    Se propone un bono por resultados asociado

    – al ahorro de consultas de urgencia en SAPU-
    Los SAPU reciben las consultas de las personas que trabajan y no acceden en horarios diurnos, o no acceden por falta de hrs médicas en jornadas diurnas, y también aquellas que los pacientes desean solucionar de inmediato para saber si se trata de un cuadro con algún tipo de gravedad.
    El aumento de consultas en SAPU se ha asociado a disminución de consultas en S. Urgencia, concentrándose en éstos los cuadros de mayor complejidad (año 2013, SSMS)
    Por lo tanto, no nos parece adecuado asociar un incentivo, podría redundar en una sobrecarga de cuadros banales en los SU.

    El año 2013 el SSMS nos envió el listado de nuestros policonsultantes en SU, correspondían a patologías quirúrgicas con largo tiempo de espera y problemas de salud mental severos de manejo de especialidad, ambos problemas sin acceso y que rebotan en SU en cada episodio de descompensación.

    -a la disminución de listas de espera en consultas de especialistas-
    Se generarían sub diagnósticos, con un problema ético evidente
    Se fomentaría el gasto de bolsillo, enviando al paciente al extrasistema para evaluación por especialista, estudio y resolución del problema.

    El problema de las LE se debe a la escasez de hrs especialistas, es un problema de recursos y de gestión en los otros niveles.

    2. Recursos Humanos

    Propuesta 1. Definir la medicina familiar como la especialidad en Atención Primaria.
    Definirla como Política de estado para que todos los médicos APS sean especialistas, por CONACEM o beca

    Propuesta 2. Política de incentivos para los médicos de APS
    1. Se propone un bono asociado a resultados
    En APS los resultados dependen de todo el sistema: acceso a consultas especialidad, trabajo en equipo interdisciplinario, canasta de prestaciones adecuada a la cantidad y tipo de recursos humanos, relación con la comunidad, sistemas de capacitación continua, sistemas de apoyo diagnósticos, entre otros.

    Proponemos un bono progresivo asociado a permanencia, que considere también la extensión de jornada laboral, siendo de mayor valor para médicos que tienen 44hrs/sem, lo que les permitiría tener un solo lugar de trabajo, incorporarse al trabajo del equipo, desarrollar trabajo con la comunidad, docencia, investigación.

    2. Se propone dotar a la APS de tecnología
    Proponemos incorporar los siguientes ex de apoyo diagnóstico, que mejorarían ostensiblemente la satisfacción del médico, cuyo uso debe estar ajustado a protocolos:
    -Ecografía de partes blandas
    -Rx de torax, columna y sistema óseo en gral
    -Endoscopía digestiva alta
    -Endoscopía digestiva baja
    -Test esfuerzo
    -Ecocardiograma
    -Holter arritmia
    -T4 libre
    -APE
    -Albuminemia
    -Protrombina / INR(permitiría controlar a usuarios de TACO)

    Propuesta 3. Desarrollo de carrera y educación continua
    -se propone un programa de formación para sub especializar en materias como cardiología y salud mental-
    No es posible actualmente, primero se debe asegurar permanencia de médicos y cobertura a nivel nacional

    Propuesta 4. Vínculos con toda la red de atención
    -médico de familia como coordinador en la red-
    Este médico no lo lograría por la escasez de oferta de hrs especialistas, es mejor que esté en el CESFAM

    -el especialista debiera tener mayor presencia en el nivel primario-
    Por el mismo motivo, proponemos que los especialistas no vengan a la APS, se concentren en resolver nuestras LE
    Tenemos experiencia con reuniones clínico-docentes, que no aportan a nuestros clínicos por no corresponder a los temas que se ven en APS (son miradas desde lo biomédico)
    La telemedicina en problemas específicos sí es un aporte, sólo si existen las hrs especialistas suficientes

    Propuesta 5. Aumento en la capacidad resolutiva de MF y CESFAM, lo mismo que propuesta 2.2.- (dotar a la APS de tecnología)

    3. Sistemas de información

    -2º párrafo- es una responsabilidad del MINSAL lo que ha sucedido en este ámbito, dejar que cada comuna decidiera qué hacer en relación a la informatización a generado una situación de abuso de parte de los proveedores.

    Propuesta 1. Completar el registro clínico electrónico
    La misma respuesta dada para ítem Financiamiento (propuesta 2).

    Propuesta 2. Integración de los sistemas de información existentes
    2.- Integración entre los distintos niveles-
    Se necesitan sistemas de información integrados, conocer el resultado de evaluaciones e indicaciones de especialidad nos permitiría reforzar indicaciones, hacer planes de seguimiento evitando las frecuentes re hospitalizaciones

    Propuesta 3. Cambiar los actuales tipos de evaluación de APS
    Los sistemas de evaluación actuales permiten la evaluación de metas numéricas por persona, por ej en programa cardiovascular, la evaluación de compensación es uno a uno. Lo mismo que para evaluar el desarrollo psicomotor del niño, por citar algunos.
    Proponemos incorporar mediciones de:
    -Nº hospitalizaciones en menores de 75 años, por Neumonia, IAM, amputaciones en pacientes DMII
    -Nº de personas inscritas que recibieron atención durante el año anterior vs Nº de inscritos validados
    -Compensación en personas asmáticas con Escala de control de asma
    -Encuestas nacionales de satisfacción usuaria a cargo de entidades académicas competentes, como la Escuela Salud Pública U. Chile
    -Evaluar otras.

    4. Comunidad

    -reducción de la carga de enfermedad poblacional-
    El énfasis tiene que estar puesto en las intervenciones de salud pública a nivel nacional e intersectorial. Ej, Finlandia logró revertir la alta tasa de morbimortalidad por problemas CV con programas sostenidos, a nivel nacional, intersectorial, desde la primera infancia y a lo largo de todo el ciclo vital.
    Se debe generar una cultura que ponga a salud en las políticas públicas, en todos los sectores.

    Propuesta 1. Educación de los usuarios
    2. -Se propone el desarrollo de sistemas de E-salud-
    Factible sólo para comunas de alto nivel socioeconómico y educacional.

    Propuesta 2. Alianzas con comunidades
    2. – Licitaciones de campos clínicos-
    Proponemos licitaciones que dejen fuera el componente financiero y se centren en la calidad: compromisos de investigación aplicada, formación de equipos en determinadas áreas docentes, que incorporen a docentes de la Universidad en la APS y no dejen a sus alumnos a cargo nuestro, que las hrs profesionales de los equipos de APS sean reemplazadas a cargo de la Universidad, que en su labor docente asistencial se incorporen al trabajo del CESFAM por ej en cumplimiento de metas, etc

    5. Gestión

    Propuesta 1. Crear la figura del Director de Continuidad Asistencial
    Sería altamente frustrante para el médico de familia, ya se han señalado varios motivos por los cuales esta medida fracasaría.

    Propuesta 2. Responsabilidad alcaldicia definida por ley
    Las actividades promocionales y preventivas deben ser de tipo sostenido, a nivel nacional, con focalización en temas puntuales. Si queremos lograr impacto sanitario no podemos dejarlo a cargo de cada municipio.

    Propuesta 3. Dotar a la APS de potencia financiera, encargada de comprar las prestaciones del hospital o del nivel secundario y terciario
    Nos pasaría lo mismo que hemos experimentado con los sistemas informáticos, en estos momentos las competencias a nivel de municipios son tan diversas que sería un gran riesgo de empeorar la situación actual.

    Propuesta 4. Hacer concursable por Alta Dirección Pública el cargo de Jefe de Salud Municipal
    Se necesita definir el perfil técnico de este profesional, sus niveles de competencias. De esta forma tendría sentido esta propuesta.

    Propuesta 5. Creación de Centros Ambulatorios
    Totalmente en desacuerdo. ¿Por qué no se puede asesorar en las estructuras ya existentes?, ¿no es posible seguir creando y utilizando guías y protocolos ya existentes?, ¿cuál es el objeto de consensuarlos si esto no va a solucionar el problema de la escasez en la oferta? Y si pudiésemos consensuarlos, ¿no lo podemos realizar en nuestros propios Centros o en los niveles secundario y terciario? Cuidado con nuestros recursos, preferimos se inviertan en mejorar remuneraciones de médicos especialistas y atraerlos a los niveles que correspondan.

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